Medicare Denial Letter: wat nu te doen

Inhoud

• Waarom heb ik een Medicare-weigeringsbrief ontvangen?
• Soorten ontkenningsbrieven
• Algemene kennisgeving of kennisgeving van Medicare Non-Coverage
• Bekwame verpleegvoorziening Geavanceerde kennisgeving van begunstigde
• Voorafgaande vergoeding voor vergoeding voor service
• Kennisgeving van weigering van medische dekking (geïntegreerde kennisgeving van weigering)
• Hoe kan ik bezwaar indienen?
• Wat kan ik anders doen?
• De afhaalmaaltijd

• Medicare-weigeringsbrieven informeren u over services die om verschillende redenen niet worden gedekt.
• Er zijn verschillende soorten letters, afhankelijk van de reden voor weigering.
• Ontkenningsbrieven moeten informatie bevatten over hoe u tegen de beslissing in beroep kunt gaan.

U ontvangt een Medicare-weigeringsbrief wanneer Medicare de dekking voor een service of item weigert of als een specifiek item niet langer wordt gedekt. U ontvangt ook een weigeringsbrief als u momenteel zorg ontvangt en uw voordelen zijn uitgeput.

Nadat u een weigeringsbrief heeft ontvangen, heeft u het recht om in beroep te gaan tegen de beslissing van Medicare. Het beroepsproces varieert afhankelijk van welk deel van uw Medicare-dekking is geweigerd.

Laten we de redenen waarom u een afwijzingsbrief zou kunnen ontvangen en de stappen die u van daaruit kunt nemen, eens nader bekijken.

Waarom heb ik een Medicare-weigeringsbrief ontvangen?

Medicare kan om verschillende redenen ontkenningsbrieven uitgeven. Voorbeelden van deze redenen zijn:

• U heeft services ontvangen die volgens uw plan medisch niet noodzakelijk zijn.
• U hebt een Medicare Advantage (deel C) -plan en u ging buiten het netwerk van de provider om zorg te ontvangen.
• Het formularium van uw receptplichtige medicijn bevat geen medicijn dat uw arts heeft voorgeschreven.
• U heeft uw limiet bereikt voor het aantal dagen dat u zorg mag ontvangen in een bekwame verpleeginstelling.

Wanneer u een Medicare-weigeringsbrief ontvangt, bevat deze meestal specifieke informatie over hoe u in beroep kunt gaan tegen de beslissing. We zullen de details van het bezwaarproces later in dit artikel bespreken.

Soorten ontkenningsbrieven

Medicare kan u een paar verschillende soorten ontkenningsbrieven sturen. Hier bespreken we enkele veelvoorkomende soorten brieven die u mogelijk ontvangt.

Algemene kennisgeving of kennisgeving van Medicare Non-Coverage

U ontvangt een kennisgeving van Medicare Non-Coverage als Medicare stopt met het verlenen van zorg die u krijgt van een polikliniek revalidatiecentrum, thuiszorginstelling of bekwame verpleeginstelling. Soms kan Medicare een medische zorgverlener op de hoogte stellen die vervolgens contact met u opneemt. U moet ten minste 2 kalenderdagen voor het einde van de dienstverlening op de hoogte worden gebracht.

Bekwame verpleegvoorziening Geavanceerde kennisgeving van begunstigde

Deze brief zal u informeren over een aanstaande dienst of item in een bekwame verpleeginstelling die Medicare niet zal dekken. In dit geval heeft Medicare de service medisch niet redelijk en noodzakelijk geacht. De dienst kan ook als bewarend worden beschouwd (niet medisch gerelateerd), wat niet wordt gedekt.

U kunt deze kennisgeving ook ontvangen als u op het punt staat uw toegestane dagen onder Medicare Part A te ontmoeten of te overschrijden.

Voorafgaande vergoeding voor vergoeding voor service

Deze kennisgeving wordt gegeven wanneer Medicare diensten heeft geweigerd onder deel B. Voorbeelden van mogelijk geweigerde diensten en items zijn bepaalde soorten therapie, medische benodigdheden en laboratoriumtests die niet medisch noodzakelijk worden geacht.

Kennisgeving van weigering van medische dekking (geïntegreerde kennisgeving van weigering)

Dit bericht is bedoeld voor Medicare Advantage- en Medicaid-begunstigden, daarom wordt het een Integrated Denial Notice genoemd. Het kan de dekking geheel of gedeeltelijk weigeren of u laten weten dat Medicare een eerder geautoriseerde behandelingskuur stopzet of vermindert.

Als een deel van uw ontkenningsbrief u ooit onduidelijk is, kunt u Medicare bellen op 1-800-MEDICARE of contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij voor meer informatie.

Hoe kan ik bezwaar indienen?

Als u denkt dat Medicare een fout heeft gemaakt door de dekking te weigeren, heeft u het recht om in beroep te gaan tegen de beslissing. Voorbeelden van gevallen waarin u in beroep wilt gaan, zijn onder meer een geweigerde claim voor een dienst, voorgeschreven medicijn, test of procedure die volgens u medisch noodzakelijk was.

Hoe u beroep aantekent, hangt vaak af van onder welk Medicare-onderdeel de claim valt. Hier is een korte handleiding over wanneer en hoe u een claim kunt indienen:

Als u Medicare Part C heeft en niet tevreden bent met hoe uw plan u heeft behandeld tijdens het beroepsproces, kunt u een klacht (klacht) indienen bij uw State Health Insurance Assistance Program.

Lees het bezwaarproces van uw plan zorgvuldig door. Uw weigeringsbrief bevat meestal informatie of zelfs een formulier dat u kunt gebruiken om in beroep te gaan. Vul het formulier volledig in, inclusief uw telefoonnummer, en onderteken uw naam.

Vraag uw zorgverlener om u te helpen met uw bezwaar. Uw leverancier kan een verklaring geven over waarom de betreffende procedure, test, item, behandeling of medicatie medisch noodzakelijk is. Een leverancier van medische apparatuur kan indien nodig een soortgelijke brief sturen.

Wat kan ik anders doen?

Nadat u uw Medicare-weigeringsbrief heeft ontvangen en besluit in beroep te gaan, zal uw beroep gewoonlijk vijf stappen doorlopen. Deze omvatten:

• Niveau 1: herbepaling (beroep) van uw plan
• Level 2: beoordeling door een onafhankelijke beoordelingsinstantie
• Niveau 3: beoordeling door het Office of Medicare Hearings and Appeals
• Niveau 4: beoordeling door de Medicare Appeals Council
• Niveau 5: rechterlijke toetsing door een federale rechtbank (meestal moet dit een vordering zijn die een minimumbedrag van een dollar overschrijdt, dat is $ 1.670 voor 2020)

Het is erg belangrijk om uw weigeringsbrief zorgvuldig te lezen en te begrijpen om verdere weigeringen tijdens het bezwaarproces te voorkomen. U kunt ook andere acties ondernemen om u hierbij te helpen:

• Herlees uw planregels om er zeker van te zijn dat u ze correct volgt.
• Verzamel zoveel mogelijk ondersteuning van leveranciers of ander belangrijk medisch personeel om uw claim te onderbouwen.
• Vul elk formulier zo zorgvuldig en precies mogelijk in. Vraag indien nodig een andere persoon om u te helpen met uw claim.

In de toekomst kunt u ontkenning van dekking voorkomen door een pre-autorisatie aan te vragen bij uw verzekeringsmaatschappij of Medicare.

De afhaalmaaltijd

• U kunt een Medicare-weigeringsbrief ontvangen als u zich niet aan de regels van een plan houdt of als uw voordelen opraken.
• Een weigeringsbrief bevat meestal informatie over hoe u tegen een beslissing in beroep kunt gaan.
• Zo snel mogelijk tegen de beslissing in beroep gaan en met zoveel mogelijk ondersteunende details kan de beslissing ongedaan maken.