Uw gids over hoe Medicare-vergoeding werkt

Inhoud

• Soorten Medicare-vergoeding
• Deelnemende aanbieder
• Opt-out provider
• Niet-deelnemende aanbieder
• Speciale omstandigheden
• Medicare-vergoeding en deel A
• Medicare-vergoeding en deel B
• Medicare-vergoeding en Medicare-voordeel (deel C)
• Medicare-vergoeding en deel D
• Medicare-vergoeding en Medigap
• Hoe dient u een verzoek tot terugbetaling van Medicare in?
• het komt neer op

Als u originele Medicare heeft, hoeft u zich meestal geen zorgen te maken over het indienen van claims voor terugbetaling. De regels van Medicare Advantage en Medicare Part D zijn echter een beetje anders.

De Centers for Medicare and Medicaid (CMS) stellen vergoedingen vast voor alle diensten en apparatuur die aan Medicare-ontvangers worden verstrekt. Wanneer een provider de opdracht accepteert, gaan ze ermee akkoord om door Medicare vastgestelde vergoedingen te accepteren. Providers kunnen u geen kosten in rekening brengen voor het verschil tussen hun normale tarief en door Medicare vastgestelde vergoedingen. Het merendeel van de Medicare-betalingen wordt verzonden naar aanbieders van diensten die onder deel A en deel B vallen.

Houd er rekening mee dat u nog steeds verantwoordelijk bent voor het betalen van eventuele copayments, co-assurantie en eigen risico's die u verschuldigd bent.

Volgens de Kaiser Family Foundation bedroegen Medicare-betalingen in 2018 $ 731 miljard voor diensten aan gedekte personen. Vijfenvijftig procent daarvan was voor deel A en B, 32 procent voor Medicare Advantage-betalingen en 13 procent voor deel D-gedekte medicijnen.

Soorten Medicare-vergoeding

Laten we eens kijken naar de belangrijkste typen Medicare-aanbieders voor originele Medicare (deel A en B) en hoe terugbetaling werkt.

Deelnemende aanbieder

De meeste providers vallen onder deze categorie. Ze hebben een contract getekend met Medicare om de opdracht te accepteren. Ze komen overeen de door CMS vastgestelde tarieven voor gedekte diensten te accepteren. Providers factureren Medicare rechtstreeks en u hoeft geen claim voor terugbetaling in te dienen.

In zeldzame gevallen kan een provider falen of weigeren een claim in te dienen en kan hij u rechtstreeks factureren voor diensten; als ze echter de opdracht aanvaarden, zijn ze verantwoordelijk voor het indienen van de claim.

Als u hebt geprobeerd de provider een claim te laten indienen en deze weigert, kunt u het probleem melden door te bellen naar 1-800-MEDICARE of de fraudehotline van de inspecteur-generaal op 800-HHS-TIPS.

Als het u niet is gelukt om de provider aan te melden, kunt u ook een terugbetaling aanvragen bij uw Medicare Administrative Contractor (MAC). We zullen iets later in detail bespreken.

Opt-out provider

Deze providers accepteren Medicare niet en hebben een contract ondertekend om te worden uitgesloten. Als u naar een opt-out-provider gaat, moet u voor alle services betalen. De tarieven kunnen hoger zijn dan de Medicare-kosten en u kunt geen claim indienen voor deze kosten, tenzij ze deel uitmaken van spoedeisende medische zorg. U bent verantwoordelijk voor het rechtstreeks betalen van de provider.

De provider moet u informatie geven over hun kosten. Het is een goed idee om te bevestigen dat een provider Medicare-toewijzing accepteert om hogere of onverwachte kosten te voorkomen. Opt-out providers zijn de kleinste categorie. Een voorbeeld van een opt-outaanbieder is een psychiater, van wie velen Medicare niet accepteren.

Niet-deelnemende aanbieder

Als de provider geen deelnemende provider is, betekent dit dat ze geen toewijzing accepteren. Ze kunnen Medicare-patiënten accepteren, maar ze zijn niet overeengekomen om het vastgestelde Medicare-tarief voor diensten te accepteren.

Dit kan betekenen dat u tot 15 procent meer moet betalen dan het door Medicare goedgekeurde tarief voor een dienst. Staten kunnen dit tarief beperken tot een toeslag van 5 procent, ook wel een 'beperkende heffing' genoemd. Dit is het maximale bedrag dat na de medeverzekering van 20 procent aan Medicare-patiënten in rekening kan worden gebracht.

Niet-deelnemende providers accepteren mogelijk nog steeds sommige betalingen van Medicare voor specifieke services, maar niet voor alle. Duurzame medische apparatuur (DME) valt echter niet onder de beperkende kostenregel.

Sommige niet-deelnemende providers factureren Medicare, maar anderen kunnen u vragen om deze rechtstreeks te betalen en uw eigen Medicare-claim in te dienen om te worden vergoed.

Speciale omstandigheden

In sommige gevallen kan een provider u vragen om een ​​Advance Beneficiary Notice (ABN) te ondertekenen, een formulier voor het vrijwaren van aansprakelijkheid waarin wordt uitgelegd waarom een ​​provider van mening is dat een specifieke service mogelijk niet door Medicare wordt gedekt. Het formulier moet zeer specifiek zijn over waarom de aanbieder van mening is dat een dienst mogelijk niet wordt gedekt. Het kan geen algemene algemene mededeling zijn.

Door de ABN te ondertekenen, gaat u akkoord met de verwachte vergoedingen en accepteert u de verantwoordelijkheid voor het betalen van de dienst als Medicare de terugbetaling weigert. Zorg ervoor dat u vragen stelt over de service en vraag uw provider om eerst een claim in te dienen bij Medicare. Als u dit niet opgeeft, wordt u rechtstreeks gefactureerd.

Medicare-vergoeding en deel A

Medicare Part A omvat:

• ziekenhuis
• gezondheid van het huis
• bekwame verpleging

Al uw servicegerelateerde uitgaven worden gedekt door Medicare als het een deelnemende aanbieder is die de Medicare-opdracht accepteert. U bent verantwoordelijk voor uw deel (copay, eigen risico en co-assurantie).

In sommige gevallen moet u mogelijk een claim indienen als de faciliteit de claim niet indient of als u een factuur van een provider ontvangt omdat de provider of leverancier niet is gecontracteerd met Medicare.

U kunt de status van al uw gedekte onkostendeclaraties op twee manieren controleren:

• Via de Medicare Summary Notice die u elke 3 maanden wordt toegestuurd
• Door in te loggen op MyMedicare.gov om de status van claims te zien

Medicare-vergoeding en deel B

Medicare Part B omvat:

• doktersbezoeken
• poliklinische operaties
• voorgeschreven medicijnen gegeven door een zorgverlener
• sommige preventieve zorg zoals mammogrammen en colonoscopie
• enkele vaccins

Sommige niet-deelnemende artsen kunnen geen claim indienen bij Medicare en kunnen u rechtstreeks een factuur sturen voor diensten. Zorg er bij het selecteren van een arts voor dat ze de Medicare-opdracht accepteren. Niet-deelnemende providers kunnen u vragen om vooraf te betalen en een claim in te dienen.

Onthoud dat u geen claim kunt indienen als u naar een opt-out-arts gaat. U bent verantwoordelijk voor de volledige lading, behalve voor spoedeisende zorg.

Medicare betaalt niet voor diensten buiten de Verenigde Staten, behalve onder speciale omstandigheden zoals een noodgeval wanneer een Amerikaanse arts of faciliteit niet dichtbij is. Medicare bepaalt deze gevallen op individuele basis nadat u een claim heeft ingediend.

Medicare betaalt voor diensten aan boord van schepen in medische noodsituaties of verwondingssituaties. U kunt een claim indienen als u deel B heeft, als de behandelende arts bevoegd is om in de Verenigde Staten te oefenen en als u te ver weg bent van een Amerikaanse instelling toen de noodsituatie zich voordeed.

Medicare-vergoeding en Medicare-voordeel (deel C)

Medicare Advantage of Part C werkt een beetje anders omdat het een particuliere verzekering is. Naast de dekking van deel A en deel B, kunt u extra dekking krijgen, zoals tandheelkunde, gezichtsvermogen, geneesmiddelen op recept en meer.

De meeste bedrijven zullen claims indienen voor diensten. Omdat Medicare Advantage een privéabonnement is, vraagt ​​u nooit om terugbetaling van Medicare voor een uitstaand bedrag. U moet een claim indienen bij de particuliere verzekeringsmaatschappij om u te vergoeden als u rechtstreeks bent gedekt voor gedekte kosten.

Er zijn verschillende opties voor Advantage-abonnementen, waaronder HMO en PPO. Elk abonnement heeft in-netwerk en out-of-netwerk providers. Afhankelijk van de omstandigheden, moet u mogelijk een claim indienen om door het plan te worden vergoed als u een provider buiten het netwerk ziet. Zorg ervoor dat u het plan vraagt ​​naar de dekkingsregels wanneer u zich aanmeldt. Als er kosten in rekening zijn gebracht voor een gedekte dienst, kunt u contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij om te vragen hoe u een claim kunt indienen.

Medicare-vergoeding en deel D

Medicare Part D of dekking van geneesmiddelen op recept wordt geleverd via particuliere verzekeringsplannen. Elk plan heeft zijn eigen regels over welke drugs worden gedekt. Deze regels of lijsten worden een formularium genoemd en wat u betaalt, is gebaseerd op een niveausysteem (generiek, merk, speciale medicijnen, enz.).

De apotheek (winkel of postorder) waar u uw recepten invult, zal uw claims voor gedekte medicijnen indienen. U betaalt de eigen bijdrage en eventuele medeverzekering. Als u zelf voor een medicijn betaalt, kunt u geen claim indienen bij Medicare.Eventuele claims worden ingediend bij uw verzekeringsmaatschappij.

Redenen waarom u mogelijk een claim voor medicatie van deel D moet indienen, zijn:

• u heeft betaald voor een vaccin dat is gedekt
• u reisde buiten uw plangebied en had geen medicijnen meer en moest ze kopen
• u kreeg medicatie op een eerstehulpafdeling, polikliniek of kliniek door een apotheek buiten het netwerk tijdens uw "observatiestatus"
• u had geen toegang tot uw medicijnen vanwege een staats- of federale noodsituatie of ramp en moest ze kopen

In sommige gevallen, als het medicijn niet wordt gedekt of de kosten hoger zijn dan u verwacht, moet u mogelijk het plan om dekking vragen.

Als u voor een medicijn heeft betaald, kunt u om terugbetaling vragen door een aanvraagformulier voor een modelbepalingsbepaling in te vullen. Als u niet voor de medicatie heeft betaald, kunt u of uw arts uw plan om een ​​'dekkingsbepaling' of een uitzondering vragen om de medicatie gedekt te krijgen. U kunt ook schriftelijk bezwaar aantekenen om de medicatie gedekt te krijgen.

Medicare-vergoeding en Medigap

Medicare betaalt 80 procent van uw gedekte uitgaven. Als u originele Medicare heeft, bent u verantwoordelijk voor de resterende 20 procent door het betalen van eigen risico, copayments en medeverzekering.

Sommige mensen kopen een aanvullende verzekering of Medigap via een privéverzekering om een ​​deel van de 20 procent te betalen. Er zijn 10 verschillende plannen die verschillende dekkingsopties bieden.

Medigap betaalt alleen voor artikelen die zijn goedgekeurd door Medicare en u kunt Medigap niet kopen als u een Medicare Advantage-plan heeft. Er zijn geen netwerkbeperkingen met Medigap-abonnementen. Als de provider de opdracht accepteert, accepteren ze Medigap.

Als u naar een aanbieder gaat die de Medicare-opdracht accepteert, kan het saldo, nadat de claim bij Medicare is ingediend, worden betaald door uw Medigap-plan. Vergeet niet om uw Medigap-kaart samen met uw Medicare-kaart te tonen aan uw leverancier op het moment van service.

Nadat Medicare zijn deel heeft betaald, wordt het saldo naar het Medigap-plan gestuurd. Het plan betaalt dan een deel of alles, afhankelijk van de voordelen van uw plan. U krijgt ook een toelichting op de uitkeringen (EOB) met details over wat er is betaald en wanneer.

Als u bent gefactureerd of vooraf heeft moeten betalen, heeft u één jaar vanaf de datum van betekening of kennisgeving om een ​​claim voor terugbetaling in te dienen.

Hoe dient u een verzoek tot terugbetaling van Medicare in?

Zoals we eerder vermeldden, is het zeldzaam dat u een claim moet indienen als u originele Medicare (deel A en B) heeft en de serviceprovider een deelnemende provider is.

U kunt eventuele openstaande claims bekijken door uw Medicare-overzichtsmededeling te controleren (elke 3 maanden verzonden) of door naar MyMedicare.gov te gaan.

Een claim indienen is een eenvoudig proces. Volg deze stappen:

1. Zodra u de openstaande claims ziet, belt u eerst de serviceprovider om hen te vragen de claim in te dienen. Als ze dat niet kunnen of willen, kunt u het formulier downloaden en de claim zelf indienen.
2. Ga naar Medicare.gov en download het patiëntverzoek voor medisch betalingsformulier CMS-1490-S.
3. Vul het formulier in door de instructies zorgvuldig te volgen. Leg in detail uit waarom u een claim indient (de arts heeft geen aanvraag ingediend, de leverancier heeft u gefactureerd, enz.) En verstrek de gespecificeerde factuur met de naam en het adres van de provider, de diagnose, de datum en locatie van de dienst (ziekenhuis, spreekkamer) en beschrijving van diensten.
4. Geef alle ondersteunende informatie waarvan u denkt dat deze nuttig is voor terugbetaling.
5. Zorg ervoor dat u een kopie maakt en bewaart van alles wat u indient voor uw administratie.
6. Mail het formulier naar uw Medicare-aannemer. U kunt in de lijst met aannemers nagaan waar u uw claim naartoe kunt sturen. Dit wordt ook per staat vermeld op uw Medicare-overzichtsbericht, of u kunt Medicare bellen op 1-800-633-4227.
7. Als u ten slotte iemand anders moet aanwijzen om de claim in te dienen of met Medicare voor u te praten, moet u het formulier 'Autorisatie om persoonlijke gezondheidsinformatie vrij te geven' invullen.

het komt neer op

Original Medicare betaalt het grootste deel (80 procent) van uw gedekte uitgaven van deel A en deel B als u een deelnemende aanbieder bezoekt die de opdracht accepteert. Ze accepteren Medigap ook als u aanvullende dekking heeft. In dat geval hoeft u zelden een verzoek om terugbetaling in te dienen.

U kunt al uw lopende claims bijhouden door uw Medicare-overzichtsbericht online te bekijken of wanneer het per post binnenkomt.

U hebt vanaf de datum van uw dienst een jaar de tijd om een ​​claim in te dienen als deze nooit door de provider is ingediend.

In enkele gevallen moet u mogelijk voor uw diensten betalen en een claim indienen om terugbetaald te worden. Het proces is eenvoudig te volgen en er is hulp beschikbaar. Als u vragen heeft, kunt u I-800-MEDICARE bellen of naar het State Health Insurance Assistance Program (SHIP) gaan.

U dient Medicare-claimformulieren niet in als u Medicare Advantage-, Medigap- of Medicare Part D-privéplannen heeft. Medigap wordt betaald nadat Medicare de claim heeft afgehandeld.

Voor privéplannen van Medicare Advantage en Deel D dient u rechtstreeks bij het plan in. Het is een goed idee om het plan te bellen en te vragen hoe u een claim kunt indienen.